Prof. Dr. Marc Quirynen, Löwen/Leuven (Belgien)
Definition von Halitosis
Atemgeruch lässt sich als die subjektive Geruchswahrnehmung der Atemluft eines Menschen definieren, welche angenehm, unangenehm oder gar abstoßend empfunden wird. Wenn der Geruch als unangenehm empfunden wird, spricht man von „Halitosis“ (aus dem Lateinischen „halitus“ für Atem) Mundgeruch, schlechter Atem oder fetor ex ore. Jedoch sind diese Ausdrücke kein Synonym für schlechten Mundgeruch, der seine Ursache in der Mundhöhle hat, was bei weitem nicht der Fall für alle Formen der Halitosis ist.
Spricht man von Mundgeruch, sind gewöhnlich nicht transiente Gerüche gemeint, die durch Nahrung (z. B. Knoblauch, Zwiebeln oder verschiedene Gewürze), Rauchen oder Medikamenteneinnahme (z. B. Cyclosporine), dem vorübergehenden Mundgeruch am Morgen, der durch die reduzierte Speichelflussrate verursacht wird und spontan nach dem Zähneputzen oder Frühstück verschwindet. Ein andauernder schlechter Mundgeruch hat grundsätzlich immer pathologische Ursachen (Quirynen & van Steenberghe 2003).
Es werden drei Kategorien der Halitosis untschieden, nämlich echte Halitosis, Pseudohalitosis und Halitophobie (Yaegaki & Coil 2000). Echte Halitosis beschreibt einen Zustand, in dem der schlechte Atem objektiv existiert; er kann organoleptisch oder durch instrumentelle Analyse nachgewiesen werden. Wann immer ein schlechter Mundgeruch nicht wahrgenommen werden kann, obwohl der Patient überzeugt ist, dass sein Atem schlecht ist, spricht man von Pseudohalitosis. Wenn sich nach Behandlung einer echten Halitosis oder der Diagnose einer Pseudohalitosis der Patient immer noch glaubt, unter Mundgeruch zu leiden, handelt es sich um eine Halitophobie, welche zu den psychiatrischen Zwangsstörungen gezählt wird. Die Bedeutung der Halitophobie sollte nicht unterschätzt werden. In einer zwischen 1995 und 2008 durchgeführten Studie an der Universität Leuven, an der 2000 Patienten die multidisziplinäre Halitosis-Sprechstunde aufsuchten, zeigte sich, dass fast 16 % der Studienteilnehmer unter Pseudohalitosis oder sogar unter Halitophobie litten (Quirynen et al. 2009).
Epidemiologie der Halitosis
Schlechter Atem wurde schon vor tausend Jahren beobachtet und fand sogar Einzug in die Werke griechischer und römischer Schriftsteller. Schlechter Atem wird im jüdischen Talmud angesprochen wie auch in der islamischen Lehre. Ein Manuskript von JW Howe aus dem Jahr 1898 kann man heute als Start für die modernen Artikel über dieses Thema betrachten (Howe 1898).
Obwohl Halitosis weltweit ein Thema mit signifikantern sozioökonomischer Reichweite ist, wurde sie bis in die jüngere Vergangenheit von Wissenschaftlern und Medizinern weitgehend vernachlässigt. In unserer Gesellschaft stellt Mundgeruch noch immer eines der strengsten Tabus dar, was sich darin widerspiegelt, dass die meisten Patienten, die eine Mundgeruch-Sprechstunde aufsuchen, bereits einige Jahre gelitten haben, bevor professionelle Hilfe gesucht wurde. Eine kürzlich durchgeführte Studie aus Leuven, an der 2000 Patienten teilnahmen, zeigte, dass mehr als 90 % der Bevölkerung unter Beschwerden über eine Dauer von mindestens einem Jahr, und 16 % über bis zu 15 Jahre litt. Die meisten von ihnen suchten einen Allgemeinmediziner, Zahnarzt oder Oralspezialisten auf. Dies zeigt bereits, dass es noch immer einen Wissensdefizit gibt, der nicht nur bei den Patienten, sondern auch bei der Profession liegt.
Ein faszinierender Aspekt des Themas Halitosis ist, dass eine Person normalerweise nicht ihren eigenen Atem riechen kann, was man als „bad-breath paradox" bezeichnet (Spogue 1964; Rosenberg 1997). Viele Halitosis-Patienten sind sich ihres schlechten Atems unbewusst, während andere überzeugt sind, unter Mundgeruch zu leiden. Studien belegen, dass die Eigenwahrnehmung von Mundgeruch ausgesprochen unzuverlässig ist (Rosenberg et al. 1995). Generell sind Patienten unfähig, ihren Mundgeruch auf einer Skala objektiv einzuordnen. Auf Eigenberichten basierenden Studien liegt kein korrektes Evaluationsprotokoll zu Grunde. Solche Studien sind inakkurat und wenig aussagekräftig.
Prävalenz
Die soeben erwähnten Aspekte erklären, warum es nur wenige Studien zur Verbreitung von Mundgeruch gibt, wodurch das Problem in den meisten Ländern nur mangelhaft dokumentiert ist. Die American Dental Association (ADA) veröffentlichte 2003 einen Bericht, nach dem bis zu 25 % der amerikanischen Bevölkerung unter andauerndem Mundgeruch leide.
Groß angelegte Studien auf der Basis unterschiedlichster Ansätze wurden für die japanische (Miyazaki et al. 1995), schwedische (Söder et al. 2000) und die chinesische Bevölkerung (Liu et al. 2006) durchgeführt. Kleinere Untersuchungen wurden für Brasilien, (Nadanovsky et al. 2007), Polen (Iwanicka-Grzegorek et al. 2005) und Israel (Knaan et al. 2002) unternommen. Eine Zusammenfassung mit den wichtigsten Informationen aus diesen Studien ist in Tabelle 1 gezeigt. Die Existenz von schlechtem Atem wurde entweder durch organoleptische Untersuchung (Rosenberg & McCulloch 1992) oder instrumentelle Messung mithilfe eines tragbaren Schwefelmonitors (Halimeter, Interscan Corporation, Chatsworth, USA) oder gar mit beiden diagnostisch etablierten Methoden beurteilt. In einer Studie (Nadanovsky et al. 2007) wurden interessanterweise Universitätsstudenten als „Informanten“ eingesetzt, die über das Vorkommen von anhaltendem Mundgeruch bei Familienmitgliedern berichteten. Diese „real-life“-Erfahrung, so von den Autoren definiert, kann die Einbeziehung einer großen Anzahl Studienteilnehmer vereinfachen und vermeidet das Problem der Selbstwahrnehmung. Die Resultate sind jedoch weniger objektiv als die aus organoleptischer Untersuchung durch geschultes Personal oder aber durch den Nachweis flüchtiger Schwefelverbindungen erhaltenen Werte (VSC, volatile sulphur compounds).
Auf den ersten Blick variiert die Halitosisprävalenz dieser Studien gewaltig, jedoch zeigt sich bei näherem Hinsehen, dass die Prävalenz beim Anlegen gleicher Untersuchungskriterien bemerkenswert vergleichbar ist. Wird ein VSC-Schwellenwert von 75 ppb, was dem Grenzwert für soziale Akzeptanz entspricht, als Kriterium für das Vorliegen einer echten Halitosis angelegt, so findet sich in den Studien eine Prävalenz von 23 % für die „late morning group“, und 20 % für die japanische wie auch die chinesische Bevölkerung. Wenn ein Wert von mindestens 2 auf der gängigen Skala organoleptischer Messungen verwendet wird, so wird eine Prävalenz von 27,5 % für die chinesische, 29,8 % für die israelische und, je nach Altersgruppierung, eine zwischen 11 und 29,7 % für die polnische Bevölkerung gefunden. Diese Ergebnisse zeigen, dass unabhängig von der Art des Nachweises des Mundgeruchs ca. jeder Vierte unter anhaltend schlechtem Atem leidet. Die einzige Ausnahme bildet eine schwedische Studie, welche über eine Halitosisprävalenz von nur 2,4 % berichtet. Dieses unerwartet niedrige Ergebnis kann jedoch durch die ungewöhnliche Definition für das Vorliegen einer echten Halitosis zustande kommen, die der Studie zu Grunde gelegt wurde („starker, schlimmer Geruch aus dem Mund des Patienten, der Wirkung auf die untersuchende Person hatte und die Untersuchung qualvoll machte“). Diese Stärke eines Mundgeruchs kann wahrscheinlich mit einem Wert von ca. 4 oder sogar 5 auf der Skala organoleptischer Untersuchungen verglichen werden. Die brasilianische Studie, in welcher die „Informanten“ eingesetzt wurden ergab eine Halitosisprävalenz von 15 % bei Einwohnern der Stadt Rio de Janeiro. Die Autoren erkennen jedoch, dass der höhere Bildungsgrad und die damit zusammenhängende bessere Mundhygiene in der betrachteten Versuchsgruppe wohl einen Einfluss auf die Studienergebnisse gehabt haben könnte.
Nicht alle Studien werten das Geschlecht der Studienteilnehmer als Risikofaktor, jedoch scheint zumindest in der brasilianischen Studie das Geschlecht mit der Vorkommnis von Halitosis zu korrelieren. Die höchste Prävalenz für Halitosis wurde hier für männliche Patienten gefunden. In unsere Halitosis-Sprechstunde kommen etwas mehr Frauen als Männer, was ein Zeichen dafür sein könnte, dass Frauen öfter als Männer diesbezüglich Hilfe suchen. Die Halimeter- bzw. oranoleptischen Werte sind jedoch gewöhnlich bei Männern wesentlich höher als bei Frauen. Es muss hier darauf hingewiesen werden, dass zwei Drittel der Patienten mit Halitophobie Frauen sind, was dieses Ergebnis sicherlich mit beeinflusst.
In den meisten Studien, einschließlich unserer eigenen, wurde kein Zusammenhang zwischen dem Alter der Versuchspersonen und dem Vorkommen von Mundgeruch beschrieben (Miyazaki et al. 1995; Söder et al. 2000; Liu et al. 2006). Zwei kürzlich erschienene Publikationen berichten über Untersuchungen an kleineren Versuchsgruppen, bei denen signifikante Unterschiede zwischen den verschiedenen Altersgruppen. Eine erhöhte Prävalenz für das Alter über 20 wird in der brasilianischen Studie beschrieben, während in der polnischen Studie die höchste Prävalenz für die 25-34-Jährigen gefunden wurde. Alle diese Studien zeigen jedoch, dass das Alter, in dem eine erhöhte Halitosisneigung besteht, von sehr jung bis sehr alt schwankt, was dieses Problem umso mehr zu einer lebenslangen sozialen Behinderung macht.
Zusammenfassung
Halitosis ist ein allgemeiner Begriff zur Beschreibung von unangenehmem oder gar widerwärtigem Geruch in der Ausatemluft, sei er oralen oder anderen Ursprungs. Oral bedingter Mundgeruch ist ein Terminus für die Art von Halitosis, die ihren Ursprung in der Mundhöhle hat. Obwohl hinreichend genaue epidemiologische Zahlen noch fehlen, lässt sich die Häufigkeit von Halitosis auf einen Wert bis zu 25 % schätzen.
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